---
title: "Терапия поведенческой активации для лечения униполярной"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Терапия поведенческой активации для лечения униполярной


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Сона Димиджян, доктор философии Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Поведенческая активация — это психотерапия, предназначенная для лечения униполярной большой депрессии [1,2]. Тщательные исследования подтверждают активацию поведения как основного метода лечения униполярной большой депрессии и показывают, что её эффективность сопоставима с антидепрессантами, даже среди пациентов с более тяжёлой депрессией [3]. Несколько качеств, помимо эффективности, делают поведенческую активацию привлекательным выбором для лечения: терапия легко понятна пациентам и клиницистами, не требует сложного обучения или навыков, может проводиться неспециалистами, ограничена по времени и экономически эффективна. Терапия изначально была разработана для лечения униполярной депрессии, но также применяется при других психических расстройствах, а также для улучшения благополучия в неклинических группах населения [4-7].

Поведенческая активация основана на поведенческом подходе к пониманию депрессии и основана на том, что пациенты с депрессией реже занимаются приятной и приятной деятельностью, чем недепрессивные, и поэтому получают меньше положительного подкрепления [8]. Терапия включает конкретные клинические стратегии, включающие самоконтроль, структурирование и планирование мероприятий, решение проблем и обучение навыкам. Повторное применение этих стратегий в структурированном формате и с предписанным стилем может помочь пациентам с депрессией увеличить адаптивную и вознаграждающую активность, уменьшить отмену и избегающее поведение, поддерживающее или усугубляющее депрессию, а также решать проблемы [1,2].

Проспективные наблюдательные исследования с использованием функциональной нейровизуализации показывают, что аномалии в нейронных сетях пациентов с тяжёлой депрессией могут предсказывать реакцию на поведенческую активацию [9-12], а успешное лечение поведенческой активации может быть связано с функциональными изменениями нейронных сетей, связанных с вознаграждением [13], а также изменениями в префронтальных мозговых сетях, опосредующих когнитивный контроль [14-16]. Однако клиническая значимость этих результатов неизвестна.

В этой теме рассматриваются показания для активации поведения, её теоретическая основа, оценка пациентов до и во время лечения, терапевтические вмешательства, используемые при реализации лечения, а также доказательства его эффективности в лечении униполярной большой депрессии. Выбор конкретного лечения тяжелой депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и  «Устойчивое к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых» и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение».)

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА —

Поведенческая активация — это вид поведенческой терапии, укоренённый в исследованиях поведенческой теории 1970-х годов [1,2,17]. Поведенческая теория фокусируется на текущих детерминантах поведения, а не на предыдущих конфликтах и отношениях, и рассматривает депрессию как функцию подкрепления в окружающей среде пациента и его реакции на эту среду.

Поведенческая модель утверждает, что депрессия возникает в определённом контексте, и что предшествующие факторы или события в жизни пациента имели место, вызывающие или вызывающие депрессию [1,18]. Возможные триггеры включают внешние (экологические) факторы, такие как потери (например, смерть близкого человека или потеря работы), другие значимые жизненные события (например, географические переезды, смена работы или неспособность достичь важных целей) или хронические проблемы (например, ежедневные трудности, такие как поездка на работу). Другие триггеры включают внутренние факторы, такие как нейробиологические уязвимости, начало общих медицинских заболеваний или медикаменты.

Суммарный эффект этих предшествующих факторов двойственный [1]:

●Контакт с положительным подкреплением для адаптивного поведения ограничен; Исследования показывают, что пациенты с депрессией реже занимаются приятными и приятными занятиями, чем недепрессивные, и поэтому получают меньше положительного подкрепления.

●Человек всё чаще подвергается неприятным переживаниям, которые приводят к избегающему поведению (форме негативного подкрепления, при котором человек избегает неприятных переживаний).

Поведенческая модель предполагает, что депрессия (таблица 1) является распространённой реакцией на жизнь в таких условиях и связана с конкретными действиями, которые пациенты предпринимают или избегают. Поведенческая активация решает эти действия.

Контакт с положительными средствами окружающей среды, которые могут предотвратить или уменьшить симптомы депрессии, в какой-то момент может стать недоступным из-за изменений в жизни [19]. В качестве альтернативы положительные подкрепления могут включать неловкие или болезненные аспекты; Избегание этих подкреплений изначально минимизирует страдания, но в долгосрочной перспективе вызывает и поддерживает депрессивный синдром [3]. Например, конфликт с коллегой может привести к тому, что человек перестанет ходить на работу, что снижает сложные взаимодействия с коллегой. Однако человек теряет рутину и чувство благополучия, которые дает работа, а избегающее поведение также создаёт новые проблемы, снижая доход и раздражая руководителя пациента. В результате избегающее поведение предупреждает положительно усиленное поведение.

Поведенческая активация использует специфические стратегии для борьбы с синдромом отмены и нарушения базовых жизненных рутин, а также для изменения избегающего поведения [2,18]. Поведенческая модель предполагает, что синдром отмены и избегания — это понятные реакции, но они могут инициировать и поддерживать нисходящие циклы, при которых снижение активности вызывает усиление симптомов депрессии и трудности в решении жизненных проблем. Поведенческая активация решает эти нисходящие спирали через усилия по увеличению активации и взаимодействия с окружающей средой, что помогает пациентам легче ощущать источники вознаграждения и решать контекстуальные проблемы, что, в свою очередь, может смягчить острую депрессию и предотвратить рецидив. Эта модель используется для руководства концептуализацией случаев и планированием лечения.

Одним из толчков к изучению и использованию поведенческой активации стало исследование 1990-х годов, в котором сравнивался компонент поведенческой активации когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с полной КПТ [20]. Полное лечение также включает компоненты когнитивной терапии, направленные на изменение автоматического дисфункционального мышления и основных убеждений. Результаты исследования показали, что результаты с активацией поведения и полным лечением были сопоставимы. Дополнительная информация о пользе поведенческой активации по сравнению с другими психотерапиями, такими как КПТ, обсуждается в других разделах этой темы. ( См. раздел «Сравнение с другими психотерапиями » ниже.)

ПОКАЗАНИЯ —

Поведенческая активация показана при лёгкой и тяжелой униполярной большой депрессии, согласно рандомизированным исследованиям. Эти исследования показали, что терапия может помочь нескольким группам, включая [1,21-31]:

●Взрослые, подростковые и пожилые пациенты

●Пациенты первичной помощи

●Госпитализированные пациенты

●Пациенты, говорящие по-испански

●Беременные и послеродовые пациентки

●Пациенты с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ

●Пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством

Кроме того, поведенческая активация показана для deПациенты, находящиеся под давлением, получающие психотерапию вместе с фармакотерапией в качестве начального лечения, а также применяется как дополнительное лечение для пациентов с депрессией, которые не реагируют на первоначальную монотерапию антидепрессантами [22-25].

Лечение униполярной большой депрессии с поведенческой активацией соответствует нескольким практическим рекомендациям, включая рекомендации Американской психиатрической ассоциации [32,33], Департамента по делам ветеранов [34], Канадской сети по лечению настроения и тревожности [35], Национального института здравоохранения и ухода за передовыми достижениями [36] и Программе действий Всемирной организации здравоохранения по борьбе с разрывами в психическом здоровье [37].

Неясно, полезна ли активация поведения для отказа от курения. В одном рандомизированном исследовании, специально направленном на отказ от курения у депрессивных пациентов, воздержание и улучшение депрессии были выше при активации поведения по сравнению с контролирующим состоянием [4]. Однако другое исследование показало, что у пациентов первичной помощи, которые курили и изначально были готовы сократить курение, но не бросили, поведенческая активация не увеличивала воздержание [38].

Противопоказания — Как и во всех психотерапиях, единственными специфическими противопоказаниями для активации поведения являются отсутствие мотивации или когнитивных способностей для участия в лечении и выполнении назначенных мероприятий. Тем не менее, большинство исследований используют критерии исключения, которые могут эффективно направлять клиническую практику. В качестве примера, многие исследования, направленные на униполярную большую депрессию, исключают пациентов, нуждающихся в другом первичном лечении, включая пациентов с [3,22,24,39]:

●Психотические расстройства

●Расстройства пищевого поведения

●Антисоциальное, пограничное или шизотипическое расстройство личности

●Депрессивное расстройство из-за другого медицинского состояния

●Высокий риск самоубийства

Хотя некоторые исследования также исключали пациентов с биполярными расстройствами, небольшое проспективное наблюдательное исследование у 12 пациентов с биполярной депрессией показало, что дополнительная поведенческая активация была полезной [29,30,40].

Клиницисты всегда должны оценивать пациентов на предмет суицидальных мыслей и поведения, чтобы предотвратить стационарное лечение для поддержания безопасности. (См.  раздел «Суицидальные мысли и поведение у взрослых», раздел «Оценка пациента».)

Если у пациентов с депрессией наблюдаются сопутствующие общие медицинские или психиатрические заболевания, которые более тяжёлые или инвалидизирующие по сравнению с депрессией и требуют другого приоритетного лечения, клиницисты могут секвенировать лечение, откладывая начало поведенческой активации депрессии до тех пор, пока сопутствующая болезнь не будет адекватно устранена.

ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ —

В рамках активации поведения проводятся три типа оценки и мониторинга:

●**Диагностическая оценка** – Кандидаты на поведенческую активацию оцениваются для установления диагноза униполярной большой депрессии (таблица 1). (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

● **Тяжесть симптомов** — интенсивность симптомов оценивается с помощью стандартизированной шкалы оценки депрессии, которую пациенты заполняют в начале лечения для установления исходной точки, а перед началом последующего сеанса — для мониторинга прогресса пациента. Мы рекомендуем широко используемый Patient Health Questionnaire – Nine Item (таблица 2), который является хорошо проверенным инструментом [41,42]. Помимо количественной оценки тяжести депрессии и отслеживания улучшения со временем, шкала обучает пациентов клиническим признакам депрессии, чтобы они могли самостоятельно их распознавать. Дополнительная информация о применении весов для мониторинга лечения депрессивных пациентов обсуждается отдельно. (См. раздел «Использование шкал для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)», раздел «Шкалы самоотчёта в общественном достоянии».)

●**Активности** — Пациенты обычно записывают свои действия и настроение в ежедневные журналы, чтобы помочь провести связь между ними. Журналы также могут выявлять закономерности избегания и отмены [3]. Например, пациенты могут избегать поиска более удовлетворяющей работы, управления долгами или размышлений о тревожных событиях и чувствах (например, скорбить по потерям). Кроме того, пациенты могут отдаляться от межличностных отношений. Постоянный мониторинг деятельности помогает клиницистам назначать конкретные вмешательства. Мониторинг деятельности подробно обсуждается в других разделах этой темы. (См. раздел «Общие меры » ниже.)

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ —

Поведенческая активация основана на предположении, что пациенты с униполярной большой депрессией могут улучшить состояние, вновь взаимодействуя с положительными стимулами окружающей среды, улучшая решение проблем и снижая избегающее поведение [1-3,18,24,43]. Терапия включает специальные вмешательства, включающие:

●Постановка целей

●Самоконтроль

●Выявление депрессивных проявлений поведения (например, неспособность работать или поддерживать социальные отношения)

●Анализ триггеров (предшественников) и последствий депрессивного поведения

●Структурирование и планирование ежедневных мероприятий в соответствии с целями

●Решение задач

●Установление рутин

●Разработка поведенческих альтернатив руминации

Формат — Формат поведенческой активации, включая частоту сеансов и продолжительность лечения, определяется тяжестью депрессивного синдрома и прогрессом пациента. Более тяжёлая депрессия может требовать более частого контакта в начале лечения (например, два сеанса в неделю) для стимулирования активации и устранения барьеров. Кроме того, телефонный контакт между сессиями часто полезен.

Поведенческая активация проводится в течение заранее определённого количества сеансов, обычно индивидуально (очно) или групповое лечение, лично или телемедицина. Индивидуальное лечение обычно состоит из 8–24 еженедельных сеансов, каждая продолжительностью 50 минут [3,44]; Обзор 25 исследований показал, что медианное количество сеансов составляло восемь [21]. Когда это признано необходимым, ограничения на количество сессий пересматриваются. Большинство исследований групповой поведенческой активации при острой депрессии использовали психообразовательный курс «Справляющийся с депрессией», который состоит из 12 двухчасовых сессий, проводимых в течение восьми недель [1]. Курс «Преодоление депрессии» также адаптирован для профилактики депрессии у пациентов с эвтимией, которые проходят восемь сеансов [45].

Также доступны самоуправляемые и цифровые форматы для активации поведения, включая управляемую самопомощь [19]; онлайн, интернет-программы [26,27]; и приложения для смартфонов [46]. Хотя эти форматы требуют минимальной или вовсе не требуют поддержки клинициста, качественных доказательств их пользы ограничены [47]. В отличие от этого, несколько рандомизированных исследований подтверждают проведение терапии неспециалистами, включая непрофессиональных консультантов или работников общественного здравоохранения [24,48-50].

Конечная цель терапии определяется ремиссией депрессии и демонстрацией чёткого плана предотвращения рецидива путем применения полученных в лечении. После окончания острого лечения часто проводятся бустерные сеансы. (См. раздел «Прекращение» ниже и «Сессии бустеров » ниже.)

Общие меры — Несколько общих принципов и действий лежат в основе поведенческой активации.

Лечение с поведенческой активацией начинается с представления поведенческой модели депрессии на прямом языке, относительно свободном от жаргона [1]. Объясняется, что поведенческая активация подчёркивает важность понимания депрессии в контексте и выявления предшествующих факторов или событий, которые могли произойти в жизни пациента, чтобы вызвать депрессию (см. «Теоретическая основа » выше). Кроме того, клиницисты объясняют, что терапия основана на предпосылке, что пациенты могут улучшиться, вновь взаимодействуя с положительными стимулами окружающей среды и снижая избегающее поведение [3,24]. Предоставление обоснования лечения направлено на мотивацию пациентов посещать запланированные приёмы и выполнять домашние задания.

Следующий этап лечения — это функциональный анализ депрессивного поведения пациента (например, невозможности работать или хронические конфликты с партнёром) [2]. Этот процесс управляется самоконтролем активности и настроения пациента, а также пересмотром результатов во время сеансов терапии. Вместе клиницист и пациент работают над прояснением контекста (ситуации), в которой происходит поведение, и его последствий. «Азбука» функционального анализа — это предшественники, поведение и последствия.

Курс лечения при активации поведения определяется поведенческой моделью и варьируется для каждого пациента в идиографическом порядке [2,18]. Модель адаптирована под индивидуальный опыт депрессии каждого пациента и его цели по переменам; Тем не менее, существуют общие структурные, стилистические и оценочные элементы, а также общие активационные вмешательства, используемые для всех пациентов. Хотя эти общие элементы и вмешательства рассматриваются как отдельные категории, каждая из них неразрывно влияет на другие на протяжении всего процесса поведенческой активации.

Остальная часть этого раздела посвящена структурным, стилистическим и оценочным элементам поведенческой активации; Конкретные активационные вмешательства обсуждаются в отдельном разделе. (См. раздел «Специфические активационные вмешательства » ниже.)

●**Структурные элементы** – Каждый визит с самого начала структурирован двумя основными задачами [2]:

•Проверяю прогресс с последней сессии

•Формирование повестки дня с пациентом для руководства текущей сессией

Как отмечалось в других местах (см. «Оценка и мониторинг » выше), для мониторинга прогресса сессии часто используются самооценочные показатели тяжести депрессии. Повестка строится так, чтобы выявлять конкретные задачи целей и концентрироваться на активации. Поведенческая активация ориентирована на действие, и основное внимание каждой сессии уделяется повторению домашних заданий по активации, выполненных пациентами после последней сессии, а также планированию заданий на период до следующей сессии.

●**Стилистические элементы** – Стилистически клиницисты используют совместный подход, собирая и реагируя на опыт и обратную связь пациента, а также работая с пациентами для продвижения вперёд как команда [2]. Пациенты с депрессией могут чувствовать себя беспомощными и безнадёжными перед переменами; Сотрудничая с пациентами, клиницисты могут привить чувство контроля и самостоятельности в отношении меняющегося поведения и, соответственно, настроения.

Клиницист также не оценивает, даже когда возникают трудности, такие как трудности с выполнением домашних заданий или регулярным посещением занятий. Терапевты решают такие проблемы прямо и фактично, стремятся понять барьеры пациента и подтвердить его опыт. Терапевт также отвечает теплотой и поддержкой, признавая даже небольшие достижения пациентов и поддерживая их дальнейшую активацию, особенно перед лицом препятствий.

●**Оценка** – В контексте структурных и стилистических элементов вмешательства проводятся непрерывным процессом оценки [51]. Первые занятия сосредоточены на презентации поведенческой модели депрессии и изучении с пациентами степени согласованности модели с их опытом и целями лечения. Это обсуждение помогает понять, какие именно модели поведения или контексты поддерживают депрессию, а какие поведения подходят для изменений.

Кроме того, мониторинг активности используется для выявления поведения, поддерживающих депрессию и являющихся мишенями для лечения [2,18]. К концу первой или второй сессии пациентов просят кратко записать свои действия и настроение в течение определённых временных блоков (например, каждый час суток) в ежедневные журналы. Мониторинг помогает выявлять связи между тем, что делают пациенты, и их чувствами, а также связи между конкретными условиями, контекстами и настроением. Журналы также могут выявлять закономерности избегания и отмены [3]. Например, логи могут показать, что человек избегает поиска более удовлетворяющей работы, управления долгами или размышлений о тревожных событиях и чувствах (например, скорби по потерям), а также что человек отдалился от межличностных отношений. Цель лечения — обратить нисходящую спираль, которая часто возникает между снижением активности (синдром отмены и избегания) и симптомами депрессии (таблица 1).

Постоянный мониторинг активности помогает клиницистам и пациентам выявлять ингредиенты эффективного, индивидуально адаптированного «поведенческого антидепрессанта». Специфические поведения и контексты, тесно связанные с настроением, становятся центром активационных вмешательств. К ним могут относиться активности, улучшающие настроение, такие как физические упражнения, социальное взаимодействие и досуговые занятия. Кроме того, мониторинг может выявить активности, которые пациентам необходимо снизить для улучшения настроения. Например, пациенты могут заниматься руминативным мышлением, которое считается «внутренней» или «скрытой» деятельностью, которую необходимо сократить. Пациентов просят отслеживать как наблюдаемые действия, такие как работа за компьютером и готовка для семьи, так и степень зацикливания во время таких занятий. Оценивая контекст, в котором происходит руминация, и её последствия (обычно обостряющиеся симптомы депрессии), пациент и терапевт могут сосредоточиться на вмешательствах для снижения руминации.

Инструменты самоотчётности (например, расписание приятных событий, расписание неприятных событий и расписание межличностных событий) доступны для оценки частоты приятных, неприятных и межличностных событий [51]. Однако эти инструменты обременительны и редко используются в рутинной клинической практике, предназначенные для специализированной оценки и лечения, а также для исследовательских исследований.

Специфические активационные вмешательства — После выбора целей лечения (см. выше «Общие меры ») клиницисты гибко и повторяюще используют набор специфических активационных вмешательств до достижения улучшения настроения и жизненных проблем [2,3,18,24,43]:

●**Мозговой штурм, оценка и выбор активностей** для:

• **Увеличение удовольствия или мастерства** — Клиницисты сотрудничают с пациентами, чтобы составить список возможных занятий для увеличения удовольствия или мастерства. Например, терапевт и пациент могут рассмотреть такие варианты, как чтение, поход в кино, занятия спортом или покупка новых садовых растений. Варианты формируются на основе мониторинга активности и выявления деятельности, связанной с улучшением настроения, а также рассмотрения тех занятий, которые были полезны в прошлом пациента. Некоторые протоколы активации поведения также помогают пациентам выявлять ценности, чтобы вызвать активности, способные улучшить настроение. Кроме того, клиницисты могут рекомендовать занятия, основанные на знаниях пациента или общих данных. Из этого предварительного списка они оценивают плюсы и минусы каждого варианта и выбирают один для разработки плана действий.

В ходе лечения с поведенческой активацией клиницисты направляют пациентов к действиям, связанным с мастерством, а также к действиям, увеличивающим удовольствие. Рост мастерства приводит к ощущению самоэффективности, что характеризует успешные психотерапии [52].

Выбор занятия должен учитывать текущий клинический статус пациента, включая уровень энергии и чувство безнадёжности. Относительно простые задачи, которые легко выполняются, выбираются на ранних этапах лечения, за которыми следуют всё более сложные занятия. Эта иерархия всё более сложных задач называется градуированным заданием задач.

Пациенты с депрессией могут считать, что после прохода симптомов депрессии они будут заниматься занятиями для увеличения удовольствия или мастерства (например, «Сейчас мне просто не хочется, но буду, когда поправлюсь»). Ответ клинициста таков: процесс наоборот; Создание планов действий, которые структурируют и планируют деятельность, несмотря на отсутствие интереса или энергии, помогает пациентам прогрессировать. В поведенческой активации это часто называют действием «снаружи внутрь» (руководствуясь целями), а не более привычной схемой действий «изнутри наружу» (управляемой эмоциями или энергией).

Пациенты также могут испытывать трудности с выбором конкретной активности или находить причины не заниматься каким-либо из списка сгенерированных активностей. Клиницисты могут объяснить, что планирование мероприятий — это эксперимент, направленный на определение степени полезности деятельности. Выполнение активности важнее, чем предварительное определение, какое занятие является «правильным».

• **Увеличивают поведение при подходе и снижают избегающее** поведение — эти действия работают параллельно с теми, что направлены на повышение удовольствия и мастерства, но сосредоточены на проблемах, которых пациент избежал. Проблемные области могут включать социальную изоляцию, сложные межличностные отношения, семейные конфликты, потери, требующие скорби, трудоустройство или поиск новой работы, а также управление счетами и долгами. Терапевты помогают пациентам предпринимать систематические шаги для решения проблем, определяя проблему, генерируя возможные решения, взвешивая плюсы и минусы каждого, определяя один или несколько вариантов для реализации и затем оценивая результат. Эти шаги противодействуют склонности избегать, которая часто встречается при депрессии.

• **Установление рутины** — установление или восстановление рутины полезно по двум причинам. Во-первых, пациенты, нарушающие базовые жизненные привычки, такие как питание, сон и физическая активность, могут получить выгоду от систематического подхода к регулярному урегулированию таких рутины постепенными изменениями, чтобы обеспечить регулярное питание, достаточный сон и физическую активность. Во-вторых, по мере того как пациенты развивают новое удовольствие, мастерство или подход к активности, полезно сосредоточиться на том, как со временем сделать такие действия «автоматическими» (привычными). Например, пациенты, находящиеся в социальной изоляции, могут получить пользу от того, чтобы сделать процесс переписки звонков или электронной почты регулярной частью каждого дня (см. раздел «Планирование мероприятий» ниже).

●**Структурирование деятельности** – После того как терапевт и пациент определили конкретное занятие, оно структурируется (проектируется) так, чтобы выполнить задание и максимизировать шансы на успех, учитывая текущий уровень мотивации, энергии, концентрации и ресурсов пациента. Активности «разбиваются» на составляющие и последовательно распределяются так, чтобы облегчить начало и завершение задания. Например, покупка новых садовых растений может сначала перегрузить депрессивного пациента, даже если раньше это приносило ему удовольствие. Первым шагом может стать поиск возможных садовых магазинов в интернете, затем составление списка желаемых растений и определение количества растений купить.

●**Планирование мероприятий** – Многим пациентам полезно выбрать конкретный день и время, в течение которых будут реализованы планы действий между сессиями. Уровень конкретности планирования определяется тем, что наиболее вероятно поможет пациенту завершить план действий. Некоторые пациенты пользуются очень специфическим расписанием (например, гулять в понедельник, среду и пятницу утром в 9 утра или поговорить с начальником во вторник в 16:00), тогда как более общие планы, например, три прогулки на следующей неделе, будут достаточны для других. Поиск наиболее эффективного уровня специфичности может потребовать некоторых проб и ошибок.

●**Использование запасных вариантов для мотивации** — пациентам часто полезно использовать резервные варианты для выполнения домашних заданий между сессиями, структурируя окружающую среду для поддержки действий. Например, пациенты могут самостоятельно назначить заранее определённую награду за выполнение недельных заданий по активации.

Кроме того, публичные обязательства перед друзьями или семьёй могут помочь пациентам принять меры. Примеры включают сообщать супругу о плане поговорить с начальником во вторник днём и вовлечение друзей или родственников в содействие действиям, выполняя их вместе с пациентом (например, приходить утром на совместную прогулку). Пациентов можно поощрять звонить друзьям или семье по телефону во время сеансов терапии, если это помогает обеспечить наличие и использование таких вариантов.

● **Обучение навыкам для предписанных занятий** – Некоторым пациентам не хватает необходимых навыков для эффективного действия и поэтому требуется обучение. Например, пациенты, испытывающие межличностные конфликты, могут получить пользу от освоения навыков ассертивного общения (социальных навыков) для выражения и согласования своих потребностей. Другие пациенты с сопутствующей тревожностью могут получить пользу от тренировок релаксации. (См. раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии», раздел «Тренинг релаксации».)

●**Практика новых занятий на сеансах** — Мы рекомендуем практиковать новые модели поведения на сеансах лечения, если это возможно в офисе или стационарном отделении. Например, помогая пациентам освоить навыки уверенного общения, полезно играть ролевые игры с пациентами, сначала демонстрируя (моделируя) использование этих навыков, затем меняя роли и прося пациента практиковать их, чтобы обеспечить корректирующую обратную связь и поддержку.

●**Обучение альтернативным поведениям для снижения руминации** — для пациентов с высокой руминацией часто необходимо обучать альтернативным поведениям, которые прерывают или противодействуют умственной активности руминации. Терапевты могут обучать пациентов, как сосредоточиться на непосредственных сенсорных аспектах опыта (например, зрения, звуки и запахи) или предложить альтернативные отвлекающие занятия (например, пение под громкую музыку или waбыстро выходить на улицу) как способ прервать задумчивые мысли. Кроме того, помощь пациентам в понимании, как руминация является действием, поддерживающим цикл депрессии, может повысить осведомлённость о руминативных мыслях и мотивацию практиковать альтернативы. Клиницисты акцентируют внимание на контексте, в котором происходит руминация, и его последствиях, а не на содержании мыслей.

Часто сессии включают повторное применение вышеуказанных стратегий с акцентом на выявление улучшений и устранение барьеров для разработки более эффективных планов действий на следующую сессию.

Вмешательства, описанные в этом разделе, представляют собой версию поведенческой активации, которую мы используем для лечения униполярной большой депрессии [2]. Хотя были разработаны и другие варианты поведенческой активации, каждая из разных версий использует многие одни и те же вмешательства, включая мониторинг активности и планирование активности [1,18,44,51].

Прекращение — Лечение завершается сессиями (например, от одной до трёх), которые сосредоточены на суммировании и закреплении достигнутых результатов для профилактики рецидива [1,2]:

●Анализ прогресса пациента и его постоянных проблем.

●Определение деятельности, которые были полезны на протяжении всего лечения («ингредиенты поведенческого антидепрессанта»).

●Укрепление здоровых рутин и привычек.

●Обсуждение целей пациента после лечения как прелюдия к расширению активации в другие контексты, такие как занятость, финансовое положение, межличностные отношения, отдых и образование.

●Выявление потенциально рискованных, будущих ситуаций (например, потеря работы), которые могут спровоцировать рецидив, и подготовка плана действий.

●Различие «срывов» или провалов в интересных занятиях от полноценных рецидивов депрессии. При поддержке терапевта пациент разрабатывает план действий, включающий действия после обычных срывов, чтобы предотвратить их превращение в рецидив.

Бустерные сеансы — пациентам следует предоставить возможность повторных «бустерных» сеансов после успешного завершения курса лечения [2,24]. Например, начальную бустерную сессию можно запланировать через один-три месяца, а если пациент сообщает, что всё хорошо, — через шесть месяцев. В то же время пациенты, испытывающие трудности, могут нуждаться в более частом видении. Бустер-сессии направлены на укрепление успехов и решение новых задач.

Несоблюдение — несоблюдение может возникать при поведенческой активации, как и при любом лечении. Необходимо оценить различные факторы, чтобы эффективно справляться с недостатком выполнения домашних заданий:

●Были ли чётко прописаны действия действий?

●Соответствовали ли задачи возможностям и расписанию пациента?

●Согласился ли пациент на задания?

●Были ли мероприятия решены выявленными проблемами?

●Были ли действия сформированы мониторингом пациента или связаны с целями или ценностями пациента?

●Был ли пациент мотивирован и предан процессу лечения?

Деятельность должна быть пересмотрена, если несоблюдение связан главным образом с вопросами распределения задач и распределения.

Пациенту следует предоставить выбор: возобновить лечение или прекратить лечение, если несоблюдение связано с отсутствием мотивации к изменениям, при условии, что депрессивный пациент не находится в острой зоне риска. Пациентам, прервавшим лечение, следует разрешить вернуться, когда они будут готовы к более активному участию.

Нереагирующие — Активация поведения ограничена по времени (например, 8–16 сеансов); Таким образом, пациенты обычно проходят полный курс терапии, независимо от того, сохраняется ли отсутствие ответа на средних этапах лечения. Альтернативные методы лечения должны назначать пациентам, которые не реагируют на полный курс лечения. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ —

Поведенческая активация продемонстрировала эффективность при униполярной большой депрессии в метаанализах рандомизированных исследований. Однако мета-анализы, по-видимому, переоценивают клиническую пользу почти всех видов психотерапии при лечении депрессии [53-55]. Эти завышенные эффекты могут быть вызваны низкокачественными исследованиями и смещением публикаций.

По сравнению со списками ожидания или обычной медицинской помощью — на основе нескольких мета-анализов рандомизированных исследований поведенческая активация эффективно лечит униполярную большую депрессию [8,56-59]. В качестве примера, мета-анализ 25 рандомизированных исследований (n >1000 пациентов) сравнил поведенческую активацию с контрольными состояниями (например, очередь ожидания или обычное лечение) для улучшения депрессии и выявил значительный, клинически умеренный или большой эффект, способствующий поведенческой активации [21]. В одном из исследований, сравнивавших поведенческую активацию с обычным лечением у 47 пациентов, поведенческую активацию проводили психиатрические медсестры без предварительной подготовки или опыта проведения психотерапии [22]. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получивших активное лечение, чем обычное (48 против 17 процентов).

Долгосрочная польза — Польза поведенческой активации при униполярной большой депрессии сохраняется и после окончания острого лечения пациентами:

●Мета-анализ пяти рандомизированных исследований (n = 273 пациента) сравнил поведенческую активацию с контрольными состояниями (например, очередь в очереди или обычное лечение) и показал, что во время наблюдения продолжительностью от шести до девяти месяцев симптомы депрессии были значительно ниже при поведенческой активации, а величина пользы была небольшой или умеренной [21].

●Другие рандомизированные исследования (не включённые в мета-анализ) также показывают, что поведенческая активация приносит пациентам устойчивые преимущества в профилактике рецидива до двух лет после прекращения лечения [49,60,61]. В качестве примера, проспективное исследование наблюдало пациентов (n = 55), которые реагировали на острый (16 недель) случайным образом назначенное лечение с поведенческой активацией (максимум 24 сеанса) или пароксетином (максимальная суточная доза 50 мг) [62]. Пароксетин продолжали принимать один год, и в течение этого первого года наблюдения оценочный уровень рецидива при предыдущей поведенческой активации и продолжении фармакотерапии был почти идентичен (50 и 53 процента пациентов). Пароксетин был снят с производства в начале второго года наблюдения; Во втором году предполагаемая частота рецидивов для предыдущего пароксетина была в два раза выше, чем предыдущая поведенческая активация (52 и 26 процентов).

В сравнении с другими психотерапиями и#8212; Мета-анализы рандомизированных исследований у пациентов с униполярной большой депрессией, сравнивавших поведенческую активацию с другими психотерапиями, такими как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия, как правило, свидетельствуют о сопоставимой пользе. (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Выбор конкретной психотерапии».)

Тем не менее, поведенческая активация может быть предпочтительнее других психотерапии, поскольку она менее сложна, легко понятна пациентами и клиницистами, не требует интенсивного обучения, может проводиться неспециалистами, а также ограничена по времени и экономически эффективна [63]. Например, 16-недельное рандомизированное исследование неполноценности сравнивало активацию поведения с КПТ у пациентов с униполярной большой депрессией (n = 364) [24]. Обе группы получили по 20 индивидуальных сессий. Поведенческую активацию проводили специалисты по психическому здоровью без предварительной подготовки в области психотерапии, тогда как КПТ применяли психологи. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) через 12 месяцев был почти идентичен у пациентов, проходивших поведенческую активацию или КПТ (61 и 62 процента). Кроме того, улучшение физической и психосоциальной функции, а также сопутствующая тревожность были сопоставимы для обеих групп. Однако при активации поведения затраты были ниже, чем при КПТ. Кроме того, другие исследования показывают, что введение поведенческой активации как неспециалистами, так и специализированными терапевтами приносит сопоставимую пользу [21].

По сравнению с антидепрессантами — Рандомизированные исследования у пациентов с униполярной большой депрессией показывают, что активация поведения может быть эффективнее, чем антидепрессанты. Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (n = 283 пациента) сравнил поведенческую активацию с антидепрессантами и выявил тенденцию, указывающую на то, что улучшение депрессии было умеренно или умеренно выше при поведенческой активации [21]. Кроме того, одно исследование показало, что среди пациентов с сердечной недостаточностью, страдающих депрессией, улучшение депрессии с помощью поведенческой активации или антидепрессантов было сопоставимо [64].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ

●**Лечение депрессии** – Активация поведения является одним из многих методов лечения униполярной большой депрессии. (См. «Введение » выше и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и  «Устойчивая к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

●**Показания и популяции пациентов** – Поведенческая активация показана при униполярной большой депрессии, включая взрослых, подростков и гериатрических пациентов; пациентов первичной помощи; госпитализированных пациентов; Пациенты, говорящие по-испански; а также беременных и послеродовых пациентов. (См. раздел «Указания » выше.)

●**Противопоказания** — единственными противопоказаниями для активации поведения являются отсутствие мотивации или когнитивных способностей для участия в лечении и выполнении назначенных задач. Тем не менее, многие исследования исключают пациентов, нуждающихся в другом первичном лечении, включая пациентов с психотическими расстройствами; расстройства пищевого поведения; антисоциальное, пограничное или шизотипическое расстройство личности; и высокий риск самоубийства. (См. раздел «Противопоказания » выше.)

●**Оценка и мониторинг** – Кандидаты на активацию поведения оцениваются для установления диагноза униполярной большой депрессии (таблица 1). Кроме того, прогресс пациента отслеживается путём оценки тяжести симптомов с помощью шкалы оценки самооценки депрессии в начале лечения и перед началом каждой следующей сессии. Мы рекомендуем Опросник здоровья пациентов — девять пунктов (таблица 2). Пациенты также записывают свою деятельность и настроение в ежедневные журналы. (См. раздел «Оценка и мониторинг » выше.)

●**Терапевтические вмешательства** — Поведенческая активация основана на предположении, что пациенты с униполярной большой депрессией могут улучшить состояние, вновь взаимодействуя с положительными стимулами окружающей среды и снижая избегающее поведение. Терапия использует вмешательства, такие как выявление депрессивного поведения, анализ триггеров и последствий депрессивного поведения, постановка целей, самоконтроль, структурирование и планирование ежедневных действий в соответствии с целями, решение проблем, установление рутины и разработку поведенческих альтернатив руминации. (См. раздел «Проведение лечения » выше.)

●**Эффективность** – Активация поведения показала свою эффективность при униполярной большой депрессии, и польза сохраняется после окончания острого лечения пациентами. Исследования, сравнивающие поведенческую активацию с другими психотерапиями, как правило, показывают, что результаты сопоставимы. Однако поведенческая активация может быть предпочтительнее других психотерапий, поскольку она менее сложна, легко понятна пациентами и клиницистами, не требует интенсивного обучения, может проводиться неспециалистами, а также ограничена по времени и экономична. (См. выше «Эффективность поведенческой активации ».)

# ССЫЛКИ

* Димиджиан С, Баррера М-младший, Мартелл С и др. Происхождение и текущее состояние лечения с активацией поведения при депрессии. Annu Rev Clin Psychol 2011; 7:1.
* Мартелл CR, Димиджиан С, Херман-Данн Р. Поведенческая активация при депрессии: руководство для клинициста, Guilford Press, Нью-Йорк, 2010.
* Димиджиан С., Холлон С.Д., Добсон К.С. и др. Рандомизированное исследование поведенческой активации, когнитивной терапии и антидепрессантов в остром лечении взрослых с тяжёлой депрессией. J Consult Clin Psychol 2006; 74:658.
* Макферсон Л., Талл М.Т., Матусевич А.К. и др. Рандомизированное контролируемое исследование лечения отказа от курения по поведенческой активации у курильщиков с повышенными симптомами депрессии. J Consult Clin Psychol 2010; 78:55.
* Acierno R, Gros DF, Руджеро KJ и др. АКТИВАЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СТРЕССОВОМ РАССТРОЙСТВЕ: ИССЛЕДОВАНИЕ НЕНЕПОЛНОЦЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОВОДИМОГО ЛИЧНО И ДОМАШНЕЙ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ. Депрессивная тревожность 2016; 33:415.
* Папа А, Сьюэлл МТ, Гаррисон-Дин К, Раммел С. Рандомизированное открытое исследование, оценивающее возможность поведенческой активации для патологического реагирования на горе. Behav Ther 2013; 44:639.
* Маццукелли ТГ, Кейн РТ, Рис КС. Поведенческие активационные вмешательства для благополучия: мета-анализ. J Posit Psychol 2010; 5:105.
* Кёйперс П, ван Стратен А, Вармердам Л. Поведенческие активационные методы лечения депрессии: мета-анализ. Clin Psychol Rev 2007; 27:318.
* Crowther A, Smoski MJ, Minkel J и др. Предикторы связности в состоянии покоя на ответ на психотерапию при большом депрессивном расстройстве. Нейропсихофармакология 2015; 40:1659.
* Walsh EC, Eisenlohr-Moul TA, Minkel J и др. Связь мозга до лечения при повышении положительных эмоций предсказывает снижение ангедонии после поведенческой активационной терапии при депрессии. J Disord Affect 2019; 243:188.
* Карл Х., Уолш Э., Айзенлор-Моул Т., и др. Устойчивая активация передней поясной коры во время обработки вознаграждения предсказывает ответ на психотерапию при большом депрессивном расстройстве. J Disord Affect 2016; 203:204.
* Walsh E, Carl H, Eisenlohr-Moul T и др. Ослабление фронтостриатальной связности во время обработки вознаграждения предсказывает реакцию на психотерапию при большом депрессивном расстройстве. Нейропсихофармакология 2017; 42:831.
* Dichter GS, Felder JN, Petty C и др. Влияние психотерапии на нейронные реакции на вознаграждение при тяжёлой депрессии. Биологическая психиатрия 2009; 66:886.
* Дихтер GS, Felder JN, Smoski MJ. Влияние кратковременной поведенческой активационной терапии при депрессии на когнитивный контроль в аффективных контекстах: исследование фМРТ. J Disord Affect 2010; 126:236.
* Мори А, Окамото И, Окада Г и др. Влияние поведенческой активации на нейронную цепь, связанное с внутренней мотивацией. BJPsych Open 2018; 4:317.
* Ёкояма С, Окамото И, Такагаки К и др. Влияние поведенческой активации на сетевую связь в режиме стандартного режима при депрессии под порогом: предварительное исследование fMRI в состоянии покоя. J Disord Affect 2018; 227:156.
* Льюинсон Премьер-министр. Поведенческий подход к депрессии. В: Психология депрессии: современная теория и исследования, Фридман Р.Дж., Кац М.М. (ред.), John Wiley & Sons, Оксфорд, 1974. стр. 318.
* Кантер JW, Manos RC, Bowe WM и др. Что такое поведенческая активация? Обзор эмпирической литературы. Clin Psychol Rev 2010; 30:608.
* Суси Шартье I, доктор медицины Провенше. Поведенческая активация при депрессии: эффективность, результативность и распространение. J Disord Affect 2013; 145:292.
* Джейкобсон Н.С., Добсон К.С., Труакс П.А. и др. Компонентный анализ когнитивно-поведенческого лечения депрессии. J Consult Clin Psychol 1996; 64:295.
* Экерс Д., Вебстер Л., Ван Стратен А., и др. Поведенческая активация при депрессии; Обновление мета-анализа эффективности и анализа подгрупп. PLoS One 2014; 9:e100100.
* Экерс Д, Ричардс Д, Макмиллан Д и др. Поведенческая активация, проведённая неспециалистом: рандомизированное контролируемое исследование фазы II. Br J Psychiatry 2011; 198:66.
* Колладо А, Кальдерон М, Макферсон Л, Лехуэс С. Эффективность лечения активации поведения среди депрессивных испаноязычных латиноамериканцев. J Consult Clin Psychol 2016; 84:651.
* Ричардс Д.А., Экерс Д., Макмиллан Д., и др. Стоимость и результаты поведенческой активации по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией депрессии (COBRA): рандомизированное, контролируемое, неполноценное исследование. Lancet 2016; 388:871.
* Hopko DR, Lejuez CW, LePage JP и др. Кратковременное лечение активации поведения при депрессии. Рандомизированное пилотное исследование в стационарной психиатрической больнице. Behav Modif 2003; 27:458.
* О'Махен Х.А., Вудфорд Дж., МакГинли Дж и др. Интернет-ориентированная поведенческая активация — лечение послеродовой депрессии (Netmums): рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Affect 2013; 150:814.
* О'Махен Ха, Ричардс Д.А., Вудфорд Дж. и др. Netmums: рандомизированное контролируемое исследование фазы II управляемого интернет-лечения послеродовой депрессии. Psychol Med 2014; 44:1675.
* Этертон Дж.Л., Фарли Р. Поведенческая активация при ПТСР: мета-анализ. «Психологическая травма» 2022; 14:894.
* Потт С.Л., Келлетт С., Грин С и др. Поведенческая активация депрессии, проводимая работниками лечения наркозависимых и алкогольных препаратов: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. J Subst Treatment 2022; 139:108769.
* Дочери SB, Magidson JF, Anand D и др. Влияние лечения поведенческой активации при употреблении веществ на воздержание после лечения: рандомизированное контролируемое исследование. Зависимость 2018; 113:535.
* Janssen NP, Hendriks GJ, Sens R и др. Экономическая эффективность поведенческой активации по сравнению с обычным лечением для пожилых людей с депрессией в первичной медико-санитарной помощи: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Affect 2024; 350:665.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (Октябрьское дополнение):1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinical-practice-guidelines (Дата обращения: 20 октября 2016).
* Рабочая группа по управлению тяжёлым депрессивным расстройством. Руководство по клинической практике VA/DoD по лечению большого депрессивного расстройства — версия 4.0. Департамент по делам ветеранов и Министерство обороны, Вашингтон, округ Колумбия, 2022.
* Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P. и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 2. Психологическое лечение. Can J Psychiatry 2016; 61:524.
* Депрессия у взрослых: лечение и управление. Национальный институт здравоохранения и ухода. Доступно по адресу: www.nice.org.uk/guidance/ng222 (дата обращения: 19 сентября 2022).
* Руководство по вмешательству mhGAP для психических, неврологических и субстанцологических заболеванийРасстройства использования в неспециализированных медицинских учреждениях: Программа действий по сокращению пробелов в области психического здоровья (mhGAP), версия 2.0. Всемирная организация здравоохранения. Доступно по адресу: apps.who.int/iris/handle/10665/250239 (дата обращения: 19 сентября 2022 года).
* Кук JW, Baker TB, Fiore MC и др. Оценка четырёх компонентов интервенции на этапе мотивации для использования пациентами первичной помощи, не желающими бросать курить: рандомизированный факторный эксперимент. Зависимость 2021; 116:3167.
* Moradveisi L, Huibers MJ, Renner F, и др. Поведенческая активация против антидепрессантов для лечения депрессии в Иране: рандомизированное исследование. Br J Psychiatry 2013; 202:204.
* Вайнсток LM, Мелвин C, Munroe MK, Miller IW. Дополнительная поведенческая активация для лечения биполярной депрессии: испытание на основе доказательства концепции. J Psychiatr Pract, 2016; 22:149.
* Кронке К, Спитцер РЛ, Уильямс Дж.Б. PHQ-9: валидность кратковременного измерения тяжести депрессии. J Gen Intern Med 2001; 16:606.
* Кронке К, Спитцер Р.Л. PHQ-9: новый показатель депрессии и диагностической тяжести. Психиатр Энн, 2002; 32:509.
* Димиджиан С., Дэвис К.Дж. Новые варианты когнитивно-поведенческой терапии: поведенческая активация и когнитивная терапия на основе осознанности. Представитель Curr Psychiatry 2009; 11:453.
* Lejuez CW, Hopko DR, Acierno R и др. Десятилетняя редакция краткосрочного поведенческого активационного лечения депрессии: пересмотренное руководство по лечению. Behav Modif 2011; 35:111.
* Муньос Р.Ф., Йинг Ю.В., Бернал Г. и др. Профилактика депрессии у пациентов первичной медицинской помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Community Psychol 1995; 23:199.
* Хьюге А., Рао С., МакГрат П.Дж. и др. Систематический обзор когнитивно-поведенческой терапии и приложений для активации поведения при депрессии. PLoS One 2016; 11:e0154248.
* Хан А, Ким ТХ. Влияние поведенческой активации через интернет, на людей с депрессивными симптомами: систематический обзор и мета-анализ. J Psychiatr Res 2022; 152:104.
* Patel V, Weobong B, Weiss HA и др. Программа «Здоровая активность» (HAP) — краткое психологическое лечение тяжелой депрессии, предоставляемое непрофессиональным консультантом, в первичной медико-санитарной помощи в Индии: рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2017; 389:176.
* Веобонг Б., Вайс Х.А., МакДейд Д., и др. Устойчивая эффективность и экономическая эффективность программы Healthy Activity — краткого психологического лечения депрессии, проводимого непрофессиональными консультантами первичной медико-санитарной помощи: 12-месячное наблюдение рандомизированного контролируемого исследования. PLoS Med 2017; 14:e1002385.
* Рузицкова Т, Карсон Дж, Аргабрайт С. и др. Онлайн-поведенческая активация во время пандемии COVID-19 снижает депрессию и негативные аффективные предубеждения. Psychol Med 2023; 53:795.
* Манос РК, Кантер ДЖВ, Буш АМ. Критический обзор стратегий оценки для измерения модели поведенческой активации депрессии. Clin Psychol Rev 2010; 30:547.
* Zeiss AM, Lewinsohn PM, Muñoz RF. Неспецифические эффекты улучшения депрессии с помощью тренировки межличностных навыков, приятных расписаний активности или когнитивных тренировок. J Consult Clin Psychol 1979; 47:427.
* Кёйперс П, ван Стратен А, Болмейер Э. и др. Влияние психотерапии при депрессии у взрослых переоценено: мета-анализ качества исследования и размера эффекта. Psychol Med 2010; 40:211.
* Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E и др. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии и других психологических методов лечения депрессии у взрослых: метааналитическое исследование смещения публикаций. Br J Psychiatry 2010; 196:173.
* Driessen E, Hollon SD, Bockting CL и др. Раздувает ли публикационная предвзятость кажущуюся эффективность психологического лечения при большом депрессивном расстройстве? Систематический обзор и мета-анализ исследований, финансируемых Национальными институтами здравоохранения США. PLoS One 2015; 10:e0137864.
* Экерс Д, Ричардс Д, Гилбоди С. Мета-анализ рандомизированных исследований поведенческого лечения депрессии. Psychol Med 2008; 38:611.
* Маццукелли Т, Кейн Р, Рис С. Поведенческие активационные методы лечения депрессии у взрослых: мета-анализ и обзор. «Клиническая психология: наука и практика» 2009; 16:383.
* Barth J, Munder T, Gerger H, и др. Сравнительная эффективность семи психотерапевтических вмешательств для пациентов с депрессией: сетевой мета-анализ. PLoS Med 2013; 10:e1001454.
* Кёйперс П, Карйотаки Э, Харрер М, Стиккелбрук Й. Индивидуальная поведенческая активация в лечении депрессии: мета-анализ. Psychother Res 2023; 33:886.
* Хопко Д.Р., Арменто М.Э., Робертсон С.М. и др. Краткая терапия активации поведения и решения проблем для депрессивных пациенток с раком молочной железы: рандомизированное исследование. J Consult Clin Psychol 2011; 79:834.
* Гортнер ET, Голлан JK, Добсон KS, Джейкобсон NS. Когнитивно-поведенческое лечение депрессии: профилактика рецидива. J Consult Clin Psychol 1998; 66:377.
* Добсон К.С., Холлон С.Д., Димиджиан С. и др. Рандомизированное исследование поведенческой активации, когнитивной терапии и антидепрессантов в профилактике рецидивов и рецидивов при тяжёлой депрессии. J Consult Clin Psychol 2008; 76:468.
* Экерс Д, Годфри С, Гилбоди С и др. Затратная полезность поведенческой активации, осуществляемой неспециалистом. Br J Psychiatry 2011; 199:510.
* IsHak WW, Hamilton MA, Korouri S и др. Сравнительная эффективность психотерапии и антидепрессантов при депрессии при сердечной недостаточности: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2024; 7:e2352094.Тема 14677 Версия 6.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Behavioral activation therapy for treating unipolar major depression
Author:Sona Dimidjian, PhD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Behavioral activation is a psychotherapy that is indicated for treating unipolar major depression [1,2]. Rigorous research supports behavioral activation as a primary treatment for unipolar major depression and suggests that its efficacy is comparable to antidepressant medication, even among more severely depressed patients [3]. Several qualities beyond efficacy make behavioral activation an appealing choice for treatment: the therapy is readily understood by patients and clinicians, does not require complex training or skills, can be administered by nonspecialists, and is time limited and cost effective. The therapy was initially developed for treating unipolar depression but is also used for other psychiatric disorders, as well as promoting well-being in nonclinical populations [4-7].

Behavioral activation relies upon a behavioral approach to understanding depression and is based upon findings that depressed patients pursue rewarding, pleasant activities less often than nondepressed individuals, and thus obtain less positive reinforcement [8]. The therapy consists of specific clinical strategies that include self-monitoring, structuring, and scheduling activities, problem solving, and skills training. The repeated application of these strategies, in a structured format and with a prescribed style, can help depressed patients increase activities that are adaptive and rewarding, decrease withdrawal and avoidance behaviors that maintain or exacerbate depression, and solve problems [1,2].

Prospective observational studies using functional neuroimaging suggest that anomalies in neural networks of patients with major depression may predict response to behavioral activation [9-12], and that successful treatment with behavioral activation may be associated with functional changes in reward-related neural networks [13], and changes in prefrontal brain networks that mediate cognitive control [14-16]. However, the clinical significance of these findings is unknown.

This topic discusses the indications for behavioral activation, its theoretical foundation, assessment of patients prior to and during treatment, therapeutic interventions used when implementing the treatment, and the evidence for its efficacy in treating unipolar major depression. Choosing a specific treatment for major depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults" and  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment".)

THEORETICAL FOUNDATION —

Behavioral activation is a type of behavior therapy that is rooted in work on behavioral theory in the 1970s [1,2,17]. Behavioral theory focuses upon current determinants of behavior rather than prior conflicts and relationships, and conceptualizes depression as a function of reinforcement in the patient’s environment and the patient’s response to that environment.

The behavioral model states that depression occurs in a context and that antecedent factors or events have occurred in the patient’s life to evoke or trigger depression [1,18]. Potential triggers include external (environmental) factors such as losses (eg, death of a loved one or losing a job), other significant life events (eg, geographical relocations, changing jobs, or failure to achieve important goals), or chronic problems (eg, ongoing daily hassles such as commuting to work). Other triggers include internal factors such as neurobiologic vulnerabilities, onset of general medical illnesses, or medications.

The net effect of these antecedent factors is twofold [1]:

●Contact with positive reinforcement for adaptive behavior is limited; studies indicate that depressed patients pursue rewarding, pleasant activities less often than nondepressed individuals, and thus obtain less positive reinforcement.

●The individual is increasingly subjected to aversive experiences that lead to avoidant behavior (a form of negative reinforcement in which one escapes unpleasant experiences).

The behavioral model hypothesizes that depression  (table 1) is a common response to living with such circumstances and is linked to specific actions that patients take or avoid. Behavioral activation addresses these actions.

Contact with positive environmental reinforcers that can prevent or reduce depressive symptoms may at some point become unavailable due to life changes [19]. Alternatively, positive reinforcers may include awkward or painful aspects; avoidance of these reinforcers initially minimizes distress, but in the long-term causes and maintains the depressive syndrome [3]. As an example, conflict with a coworker may lead an individual to stop going to work, which reduces difficult interactions with the coworker. However, the individual loses the routine and sense of well-being that work provides, and the avoidant behavior also creates new problems by decreasing income and frustrating the patient’s supervisor. The result is that avoidant behavior preempts positively reinforced behavior.

Behavioral activation uses specific strategies to address withdrawal and disruption in basic life routines, and to change avoidance behavior [2,18]. The behavioral model posits that withdrawal and avoidance are understandable responses, but can initiate and maintain downward spirals in which decreased activity causes increased symptoms of depression and difficulties in solving life problems. Behavioral activation addresses these downward spirals through efforts to increase activation and engagement with the environment, which helps patients experience sources of reward more readily and solve contextual problems, which in turn can ameliorate acute depression and prevent relapse. This model is used to guide case conceptualization and treatment planning.

One impetus for studying and using behavioral activation arose from a study in the 1990s, which compared the behavioral activation component of cognitive-behavioral therapy (CBT) with the full CBT [20]. The full treatment also includes components of cognitive therapy that focus upon modifying automatic, dysfunctional thinking and core beliefs. Results from the study showed that outcomes with behavioral activation and the full treatment were comparable. Additional information about the benefit of behavioral activation compared with other psychotherapies, such as CBT, is discussed elsewhere in this topic. (See 'Compared with other psychotherapies' below.)

INDICATIONS —

Behavioral activation is indicated for mild to severe unipolar major depression, based upon randomized trials. These studies have demonstrated that the therapy can help multiple populations, including [1,21-31]:

●Adult, adolescent, and geriatric patients

●Primary care patients

●Hospitalized patients

●Spanish-speaking patients

●Pregnant and postpartum patients

●Patients with substance use disorders

●Patients with posttraumatic stress disorder

In addition, behavioral activation is indicated for depressed patients receiving psychotherapy plus pharmacotherapy as initial treatment, and is also indicated as add-on treatment for depressed patients who do not respond to initial monotherapy with antidepressant medications [22-25].

Treating unipolar major depression with behavioral activation is consistent with multiple practice guidelines, including those from the American Psychiatric Association [32,33], Department of Veterans Affairs [34], Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [35], the National Institute for Health and Care Excellence [36], and the World Health Organization’s Mental Health Gap Action Program [37].

It is not clear if behavioral activation is useful for smoking cessation. In one randomized trial that specifically targeted smoking cessation in depressed patients, abstinence and improvement of depression were each greater with behavioral activation than the control condition [4]. However, another trial found that in primary care patients who smoked and were initially willing to reduce their smoking but not quit, behavioral activation did not increase abstinence [38].

Contraindications — As with all psychotherapies, the only specific contraindications to behavioral activation are lack of either motivation or cognitive capacity to participate in treatment and complete assigned activities. Nevertheless, most studies have used exclusion criteria that can usefully guide clinical practice. As an example, many studies targeting unipolar major depression have excluded patients who required another primary treatment, including patients with [3,22,24,39]:

●Psychotic disorders

●Eating disorders

●Antisocial, borderline, or schizotypal personality disorder

●Depressive disorder due to another medical condition

●High risk of suicide

Although some studies have also excluded patients with bipolar disorders, a small prospective observational study in 12 patients with bipolar depression found that adjunctive behavioral activation was helpful [29,30,40].

Clinicians should always assess patients for suicidal ideation and behavior to ensure that imminent risk concerns do not necessitate inpatient treatment to maintain safety. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults", section on 'Patient evaluation'.)

If depressed patients present with comorbid general medical or psychiatric illnesses that are more severe or disabling than depression and necessitate other treatments that take priority, clinicians can sequence treatments by delaying the start of behavioral activation for depression until the comorbidity is adequately addressed.

ASSESSMENT AND MONITORING —

Three types of assessment and monitoring are conducted as part of behavioral activation:

●**Diagnostic assessment** – Candidates for behavioral activation are assessed to establish the diagnosis of unipolar major depression  (table 1). (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

●**Symptom severity** – The severity (intensity) of symptoms is assessed with a self-report, standardized, depression rating scale that patients complete at the outset of treatment to establish a baseline, and prior to the beginning of each subsequent session to monitor the patient’s progress. We suggest the widely-used Patient Health Questionnaire – Nine Item  (table 2), which is a well-validated instrument [41,42]. In addition to quantifying the severity of depression and tracking improvement over time, the scale educates patients about the clinical features of depression so that patients can learn to recognize them on their own. Additional information about using scales to monitor treatment of depressed patients is discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)", section on 'Self-report scales in the public domain'.)

●**Activities** – Patients typically record their activities and mood in daily logs to help draw a connection between the two. The logs can also identify patterns of avoidance and withdrawal [3]. As an example, patients may avoid finding a more satisfying job, managing debt, or thinking about distressing events and feelings (eg, grieving about losses). In addition, patients may withdraw from interpersonal relationships. Ongoing monitoring of activities continually guide clinicians in prescribing specific interventions. Monitoring of activities is discussed in detail elsewhere in this topic. (See 'General measures' below.)

ADMINISTERING TREATMENT —

Behavioral activation is based upon the premise that patients with unipolar major depression can improve by re-engaging with positive environmental stimuli, improving problem solving, and reducing avoidance behavior [1-3,18,24,43]. The therapy makes use of specific interventions that include:

●Setting goals

●Self-monitoring

●Identifying depressive behaviors (eg, not working or maintaining social relationships)

●Analyzing triggers (antecedents) and consequences of depressive behaviors

●Structuring and scheduling daily activities consistent with one’s goals

●Problem solving

●Establishing routines

●Developing behavioral alternatives to rumination

Format — The format of behavioral activation, including the frequency of sessions and duration of treatment, are guided by the severity of the depressive syndrome and the patient’s progress. More severe depression may require more frequent contact at the outset of treatment (eg, two sessions/week) to encourage activation and troubleshoot barriers. In addition, telephone contact between sessions is often useful.

Behavioral activation is administered over a prespecified number of sessions, typically as an individual (face-to-face) or group treatment, in person or via telemedicine. Individual treatment generally consists of 8 to 24 weekly sessions that each last 50 minutes [3,44]; a review of 25 studies found that the median number of sessions was eight [21]. When deemed necessary, limits on the number of sessions are renegotiated. The majority of studies on group behavioral activation for acute depression have utilized the Coping with Depression psychoeducational course, which consists of 12 two-hour sessions delivered over eight weeks [1]. The Coping with Depression course has also been adapted for preventing depression in euthymic patients, who receive eight sessions [45].

Self-guided and digital formats are also available for providing behavioral activation, including guided self-help [19]; online, internet-based programs [26,27]; and smartphone applications [46]. Although these formats require little or no clinician support, high-quality evidence that these formats are beneficial is limited [47]. By contrast, multiple randomized trials support delivery of the therapy by nonspecialists, including lay counselors or community health workers [24,48-50].

The endpoint of therapy is determined by remission of depression and demonstration of a clear plan for preventing relapse by implementing what was learned in treatment. Booster sessions following the end of acute treatment are often provided. (See 'Termination' below and 'Booster sessions' below.)

General measures — Several general principles and actions underlie behavioral activation.

Treatment with behavioral activation begins by presenting the behavioral model of depression in straightforward language that is relatively free of jargon [1]. It is explained that behavioral activation emphasizes the importance of understanding depression in context and identifying antecedent factors or events that may have occurred in the patient’s life to trigger depression (see 'Theoretical foundation' above). In addition, clinicians explain that the therapy is based upon the premise that patients can improve by re-engaging with positive environmental stimuli and reducing avoidance behavior [3,24]. Providing a rationale for treatment is intended to motivate patients to attend scheduled visits and complete homework assignments.

The next step in treatment consists of a functional analysis of the patient’s depressive behaviors (eg, not going to work or chronic conflicts with one’s partner) [2]. This process is guided by the patient’s self-monitoring of activity and mood and reviewing the results during therapy sessions. Together, the clinician and patient work to elucidate the context (situation) in which the behavior occurs and the effects of the behavior. The “ABCs” of the functional analysis are the antecedents, behavior, and consequences.

The course of treatment in behavioral activation is guided by the behavioral model and varies for each patient in an idiographic manner [2,18]. The model is customized to fit each patient’s specific experience of depression and goals for change; nevertheless, there are common structural, stylistic, and assessment elements, and common activation interventions that are used for all patients. Although these common elements and interventions are discussed as separate categories, each informs the others in an inextricable fashion throughout a course of behavioral activation.

The rest of this section discusses the structural, stylistic, and assessment elements of behavioral activation; specific activation interventions are discussed in a separate section. (See 'Specific activation interventions' below.)

●**Structural elements** – Every visit is structured at the outset with two primary tasks [2]:

•Checking on progress since the last session

•Setting an agenda with the patient to guide the current session

As noted elsewhere (see 'Assessment and monitoring' above), self-report measures of depression severity are often used to monitor session-by-session progress. The agenda is constructed to identify specific target problems and to concentrate upon activation. Behavioral activation is action-oriented, and a major focus of each session is to review activation homework assignments that patients performed since the last session and to plan assignments for the time period prior to the next session.

●**Stylistic elements** – Stylistically, clinicians take a collaborative approach by soliciting and responding to the patient’s experiences and feedback, and working with patients to move forward as a team [2]. Patients with depression may feel helpless and hopeless about change; by collaborating with patients, clinicians can instill a sense of control and agency with regard to changing behavior and thus mood.

The clinician is also nonjudgmental, even when challenges arise, such as difficulty completing homework or attending sessions regularly. Therapists address such challenges in a direct and matter-of-fact manner and seek to understand the patient’s barriers and validate the patient’s experience. The therapist also responds with warmth and encouragement, acknowledging even small accomplishments on the part of patients and supporting their continued activation, especially in the face of obstacles.

●**Assessment** – Within the context of structural and stylistic elements, interventions are guided by a continuous process of assessment [51]. Initial sessions focus on presenting the behavioral model of depression and examining with patients the degree of congruence of the model with their experiences and goals for treatment. This discussion helps elucidate what specific behaviors or contexts are maintaining depression and what behaviors are good candidates for change.

In addition, activity monitoring is used to identify behaviors that maintain depression and are targets for treatment [2,18]. By the end of the first or second session, patients are asked to briefly record their activities and mood for specified time blocks (eg, each hour of the day) in daily logs. Monitoring helps to identify links between what patients do and how they feel, and links between specific settings or contexts and mood. The logs can also identify patterns of avoidance and withdrawal [3]. As an example, the logs may reveal that one avoids finding a more satisfying job, managing debt, or thinking about distressing events and feelings (eg, grieving about losses), and that one has withdrawn from interpersonal relationships. Treatment aims to reverse the downward spiral that is often established between reduced activity (withdrawal and avoidance) and the symptoms of depression  (table 1).

Ongoing monitoring of activities continually guide clinicians and patients in identifying the ingredients of an effective, personally tailored “behavioral antidepressant.” Specific behaviors and contexts that are linked strongly to mood become the focus of activation interventions. These may include activities that improve mood, such as exercise, social interaction, and leisure pursuits. In addition, monitoring can identify activities that patients need to decrease to improve mood. As an example, patients may engage in ruminative thinking, which is targeted as an “internal” or “covert” activity that needs to be reduced. Patients are asked to monitor both observable activities such as working on one’s computer and cooking for one’s family, as well as the degree to which one is ruminating while participating in such activities. By assessing the context in which rumination occurs and the consequences of rumination (typically exacerbated depressive symptoms), the patient and therapist may choose to focus on interventions to decrease rumination.

Self-report instruments (eg, Pleasant Events Schedule, Unpleasant Events Schedule, and Interpersonal Events Schedule) are available to assess the frequency of pleasant, unpleasant, and interpersonal events [51]. However, these tools are burdensome and seldom used in routine clinical practice and are reserved for specialized evaluation and treatment and for research settings.

Specific activation interventions — Once treatment targets are selected (see 'General measures' above), clinicians utilize a set of specific activation interventions in a flexible and repeated fashion until improvements in mood and life problems are achieved [2,3,18,24,43]:

●**Brainstorming, evaluating, and selecting activities** to:

•**Increase pleasure or mastery** – Clinicians collaborate with patients to develop a list of potential activities to increase pleasure or mastery. As an example, the therapist and patient may explore options such as reading, going to the movies, taking an exercise class, or shopping for new garden plants. The options are generated from activity monitoring and identifying activities linked to improved mood, as well as considering activities that have been helpful in the patient’s past. Some behavioral activation protocols also guide patients in identifying values to elicit activities that may improve mood. In addition, clinicians may suggest activities based on knowledge of the patient or general knowledge. From this tentative list, they then evaluate the pros and cons of each option and select one for developing an action plan.

Over the course of treatment with behavioral activation, clinicians guide patients toward activities related to mastery, as well as activities that increase pleasure. Increasing mastery leads to a sense of self efficacy, which characterizes successful psychotherapies [52].

The choice of an activity needs to take into account the patient’s current clinical status, including energy level and feelings of hopelessness. Relatively simple tasks that are readily achieved are selected early in treatment, followed by increasingly more difficult activities. This hierarchy of increasingly challenging tasks is referred to as a graded task assignment.

Patients who are depressed may take the position that they will pursue activities to increase pleasure or mastery after their depressive symptoms remit (eg, “I just don’t feel like it now, but I will once I get better”). The clinician’s response is that the process is just the opposite; creating action plans that structure and schedule activities, despite lack of interest or energy, can help patients improve. In behavioral activation, this is often referred to as acting from the “outside in” (guided by goals) rather than the more habitual pattern of acting from the “inside out” (guided by emotions or energy).

Patients also may have difficulty choosing a specific activity, or may find reasons to not pursue any activity from a list of activities that have been generated. Clinicians can explain that activity scheduling is an experiment intended to determine the extent to which an activity is beneficial. Performing an activity is more important than predetermining which activity is the “right one.”

•**Increase approach behavior and decrease avoidance behavior** – These activities function in parallel to those intended to increase pleasure and mastery, but are focused upon problems that the patient has avoided. Problem areas may include social isolation, complicated interpersonal relationships, family conflicts, losses that require grieving, employment or finding a new job, and managing bills and debt. Therapists guide patients to take systematic steps to solve problems by defining the problem, generating possible solutions, weighing the pros and cons of each, identifying one or more to implement, and then assessing the outcome. These steps counter the tendency to avoid, which is often common in depression.

•**Establish routines** – Establishing or re-establishing routines is helpful on two accounts. First, patients who have disrupted basic life routines such as eating, sleeping, and physical activity may benefit from a systematic focus on regularizing such routines through incremental changes to ensure that they are eating regular meals, getting adequate sleep, and obtaining some physical activity. Second, as patients develop new pleasure, mastery, or approach activities, it can help to focus on how to make such activities “automatic” (habitual) over time. As an example, patients who have been socially isolated may benefit from making the activity of returning phone calls or e-mails a regular part of each day (see “Scheduling activities” below).

●**Structuring activities** – After the therapist and patient have identified a specific activity, the activity is structured (designed) to ensure that the assignment is feasible and to maximize the chances of success, given the patient’s current level of motivation, energy, concentration, and resources. Activities are “broken down” into their constituent elements and sequenced to facilitate getting started and completing the activity. As an example, the activity of purchasing new garden plants may initially overwhelm a depressed patient, even though it may have been something that brought pleasure in the past. The first step may be looking up possible garden stores on the internet, followed by making a list of desirable plants, and deciding how many plants to purchase.

●**Scheduling activities** – It is useful for many patients to select a particular day and time during which action plans will be implemented between sessions. The level of specificity of scheduling is governed by what is most likely to support the patient in completing the action plan. Some patients benefit from highly specific schedules (eg, take a walk on Monday, Wednesday, and Friday mornings at 9 AM or talk with my boss on Tuesday at 4 PM), whereas more general plans, such as take a walk three times in the coming week, will be sufficient for others. Finding the most effective level of specificity may require some trial and error.

●**Using contingencies for motivation** – Patients often benefit from using contingencies for motivation to complete homework assignments between sessions by structuring their environments to support taking action. As an example, patients may self-administer a prespecified reward for completing a week’s worth of activation assignments.

In addition, making public commitments with friends or family can help patients to take action. Examples include telling a spouse about the plan to talk with the boss on Tuesday afternoon, and engaging friends or family in facilitating actions by doing them with the patient (eg, coming over in the morning to take the walks together). Patients can be encouraged to call friends or family by phone during therapy sessions if this helps ensure that such contingencies are in place and utilized.

●**Teaching skills for prescribed activities** – Some patients lack the skills needed to effectively take action and thus require training. As an example, patients who struggle with interpersonal conflict may benefit from learning assertive communication skills (social skills) to express and negotiate their needs. Other patients with comorbid anxiety may benefit from relaxation training. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies", section on 'Relaxation training'.)

●**Practicing new activities in session** – We suggest practicing new behaviors in treatment sessions if it is possible to do so within the confines of the office or inpatient unit. As an example, in helping patients learn assertive communication skills, it is useful to role play with patients, first demonstrating (modeling) the use of such skills and then reversing roles and asking the patient to practice them so that corrective feedback and encouragement can be provided.

●**Teaching alternative behaviors to decrease rumination** – For highly ruminative patients, it is often necessary to teach alternative behaviors that will interrupt or counteract the mental activity of rumination. Therapists can instruct patients on how to focus upon the immediate sensory aspects of experience (eg, sights, sounds, and smells) or suggest alternative distraction activities (eg, singing with loud music or walking briskly outside) as a way of interrupting ruminative thinking. In addition, helping patients understand the ways in which rumination is an action that maintains the cycle of depression can help increase awareness of ruminative thoughts and motivation to practice alternatives. Clinicians emphasize the context in which rumination occurs and its consequences rather than the thought content.

Frequently, sessions involve repeated application of the above strategies, with a focus upon highlighting improvements and troubleshooting barriers in order to develop more effective action plans for the subsequent session.

The interventions described in this section constitute the version of behavioral activation that we use for treating unipolar major depression [2]. Although other variants of behavioral activation have been developed, each of the different versions use many of the same interventions, including activity monitoring and activity scheduling [1,18,44,51].

Termination — Treatment concludes with sessions (eg, one to three) that focus upon summarizing and consolidating gains for the purposes of relapse prevention [1,2]:

●Reviewing the patient’s progress and persistent problems.

●Identifying the activities that were helpful throughout treatment (“the ingredients of the behavioral antidepressant”).

●Strengthening healthy routines and habits.

●Discussing the patient’s goals following treatment as a prelude to expanding activation to other contexts, such as employment, financial status, interpersonal relationships, recreation, and education.

●Identifying potentially high-risk, future situations (eg, losing one’s job) that may trigger relapse and preparing an action plan.

●Differentiating “slips” or lapses in pursuing rewarding activities, from full-blown relapses of depression. With the therapist’s support, the patient prepares an action plan that includes activities to do following lapses, which are common, to prevent lapses from becoming relapses.

Booster sessions — Patients should be given the option of follow-up “booster” sessions once they have completed a successful course of treatment [2,24]. As an example, an initial booster session can be scheduled one to three months later and if they report they are doing well, another one six months after that. By contrast, patients who are struggling may need to be seen more frequently. Booster sessions focus upon reinforcing gains and solving new problems.

Nonadherence — Nonadherence can occur in behavioral activation, as with any treatment. Various factors need to be evaluated to deal effectively with lack of follow through in completing homework assignments:

●Were the activities clearly outlined?

●Were the tasks appropriate to the patient's capabilities and schedule?

●Did the patient agree to the assignments?

●Did the activities address identified problems?

●Were the activities informed by the patient’s monitoring or linked to patient goals or values?

●Was the patient motivated and committed to the treatment process?

The activities should be renegotiated if nonadherence is related mainly to task assignment and allocation issues.

The patient should be given the choice of reengaging in or terminating treatment if nonadherence is related to lack of motivation to change, provided the depressed patient is not at acute risk. Patients that terminate treatment should be allowed to return when they are ready to participate more actively.

Nonresponders — Behavioral activation is time limited (eg, 8 to 16 sessions); thus, patients generally receive a full course of therapy, regardless if nonresponse persists through the middle phases of treatment. Alternative treatments should be prescribed for patients who do not respond to a full course of treatment. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

EFFICACY OF BEHAVIORAL ACTIVATION —

Behavioral activation has demonstrated efficacy for unipolar major depression in meta-analyses of randomized trials. However, meta-analyses appear to overestimate the clinical benefit of nearly all types of psychotherapy in treating depression [53-55]. These inflated effects may be due to low-quality studies and publication bias.

Compared with waiting lists or usual care — Based upon several meta-analyses of randomized trials, behavioral activation can effectively treat unipolar major depression [8,56-59]. As an example, a meta-analysis of 25 randomized trials (n >1000 patients) compared behavioral activation with control conditions (eg, waiting list or usual care) for improvement of depression, and found a significant, clinically moderate to large effect favoring behavioral activation [21]. In one of the trials that compared behavioral activation with usual care in 47 patients, behavioral activation was administered by psychiatric nurses with no prior training or experience in providing psychotherapy [22]. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients who received active treatment than usual care (48 versus 17 percent).

Long-term benefit — The benefit of behavioral activation for unipolar major depression persists after patients finish acute treatment:

●A meta-analysis of five randomized trials (n = 273 patients) compared behavioral activation with control conditions (eg, waiting list or usual care) and found that during follow-up lasting six to nine months, depressive symptoms were significantly lower with behavioral activation, and the magnitude of the benefit was small to moderate [21].

●Other randomized trials (not included in the meta-analysis) also indicate that behavioral activation provides enduring benefits for patients with respect to relapse prevention for up to two years after treatment termination [49,60,61]. As an example, a prospective study followed patients (n = 55) who responded to acute (16 weeks), randomly assigned treatment with behavioral activation (maximum 24 sessions) or paroxetine (maximum daily dose 50 mg) [62]. Paroxetine was continued for one year, and during this first year of follow-up, the estimated rate of relapse for prior behavioral activation and continuation pharmacotherapy was nearly identical (50 and 53 percent of patients). Paroxetine was discontinued at the beginning of the second year of follow-up; during this second year, the estimated rate of recurrence was two times greater for prior paroxetine than prior behavioral activation (52 and 26 percent).

Compared with other psychotherapies — Meta-analyses of randomized trials in patients with unipolar major depression that compared behavioral activation with other psychotherapies, such as cognitive-behavioral therapy (CBT) and interpersonal psychotherapy, generally suggest that the benefits are comparable. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Selecting a specific psychotherapy'.)

Nevertheless, behavioral activation may be preferable to other psychotherapies because it is less complex, readily understood by patients and clinicians, does not require intensive training, can be administered by nonspecialists, and is time limited and cost effective [63]. As an example, a 16-week, open-label, randomized noninferiority trial compared behavioral activation with CBT for patients with unipolar major depression (n = 364) [24]. Both groups received 20 individual sessions. Behavioral activation was administered by mental health workers with no prior formal training in psychotherapy, whereas CBT was administered by psychologists. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) at 12 months was nearly identical for patients who received behavioral activation or CBT (61 and 62 percent). In addition, improvement of physical and psychosocial functioning and comorbid anxiety was comparable for the two groups. However, costs were lower with behavioral activation than CBT. In addition, other studies indicate that administration of behavioral activation by either nonspecialist or specialist therapists provides a comparable benefit [21].

Compared with antidepressants — Randomized trials in patients with unipolar major depression suggest that behavioral activation may perhaps be more effective than antidepressants. A meta-analysis of four randomized trials (n = 283 patients) compared behavioral activation with antidepressants and found a trend suggesting that improvement of depression was modestly to moderately greater with behavioral activation [21]. In addition, one trial found that among patients with heart failure who were depressed, improvement of depression with either behavioral activation or antidepressant medication was comparable [64].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY

●**Treatment of depression** – Behavioral activation is one of many treatments available for treating unipolar major depression. (See 'Introduction' above and  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●**Indication and patient populations** – Behavioral activation is indicated for unipolar major depression, including adult, adolescent, and geriatric patients; primary care patients; hospitalized patients; Spanish-speaking patients; and pregnant and postpartum patients. (See 'Indications' above.)

●**Contraindications** – The only contraindications to behavioral activation are lack of either motivation or cognitive capacity to participate in treatment and complete assigned activities. Nevertheless, many studies have excluded patients who required another primary treatment, including patients with psychotic disorders; eating disorders; antisocial, borderline, or schizotypal personality disorder; and high risk of suicide. (See 'Contraindications' above.)

●**Assessment and monitoring** – Candidates for behavioral activation are assessed to establish the diagnosis of unipolar major depression  (table 1). In addition, the patient’s progress is monitored by assessing the severity of symptoms with a self-report depression rating scale at the outset of treatment and prior to the beginning of each subsequent session. We suggest the Patient Health Questionnaire – Nine Item  (table 2). Patients also record their activities and mood in daily logs. (See 'Assessment and monitoring' above.)

●**Therapeutic interventions**– Behavioral activation is based upon the premise that patients with unipolar major depression can improve by re-engaging with positive environmental stimuli and reducing avoidance behavior. The therapy makes use of interventions that include identifying depressive behaviors, analyzing triggers and consequences of depressive behaviors, setting goals, self-monitoring, structuring and scheduling daily activities consistent with one’s goals, problem solving, establishing routines, and developing behavioral alternatives to rumination. (See 'Administering treatment' above.)

●**Efficacy** – Behavioral activation has demonstrated efficacy for unipolar major depression, and the benefit persists after patients finish acute treatment. Studies that compared behavioral activation with other psychotherapies generally suggest that the outcomes are comparable. However, behavioral activation may be preferable to other psychotherapies because it is less complex, readily understood by patients and clinicians, does not require intensive training, can be administered by nonspecialists, and is time limited and cost effective. (See 'Efficacy of behavioral activation' above.)

# REFERENCES

* Dimidjian S, Barrera M Jr, Martell C, et al. The origins and current status of behavioral activation treatments for depression. Annu Rev Clin Psychol 2011; 7:1.
* Martell CR, Dimidjian S, Herman-Dunn R. Behavioral Activation for Depression: A Clinician's Guide, Guilford Press, New York 2010.
* Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS, et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. J Consult Clin Psychol 2006; 74:658.
* MacPherson L, Tull MT, Matusiewicz AK, et al. Randomized controlled trial of behavioral activation smoking cessation treatment for smokers with elevated depressive symptoms. J Consult Clin Psychol 2010; 78:55.
* Acierno R, Gros DF, Ruggiero KJ, et al. BEHAVIORAL ACTIVATION AND THERAPEUTIC EXPOSURE FOR POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER: A NONINFERIORITY TRIAL OF TREATMENT DELIVERED IN PERSON VERSUS HOME-BASED TELEHEALTH. Depress Anxiety 2016; 33:415.
* Papa A, Sewell MT, Garrison-Diehn C, Rummel C. A randomized open trial assessing the feasibility of behavioral activation for pathological grief responding. Behav Ther 2013; 44:639.
* Mazzucchelli TG, Kane RT, Rees CS. Behavioral activation interventions for well-being: A meta-analysis. J Posit Psychol 2010; 5:105.
* Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Behavioral activation treatments of depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2007; 27:318.
* Crowther A, Smoski MJ, Minkel J, et al. Resting-state connectivity predictors of response to psychotherapy in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology 2015; 40:1659.
* Walsh EC, Eisenlohr-Moul TA, Minkel J, et al. Pretreatment brain connectivity during positive emotion upregulation predicts decreased anhedonia following behavioral activation therapy for depression. J Affect Disord 2019; 243:188.
* Carl H, Walsh E, Eisenlohr-Moul T, et al. Sustained anterior cingulate cortex activation during reward processing predicts response to psychotherapy in major depressive disorder. J Affect Disord 2016; 203:204.
* Walsh E, Carl H, Eisenlohr-Moul T, et al. Attenuation of Frontostriatal Connectivity During Reward Processing Predicts Response to Psychotherapy in Major Depressive Disorder. Neuropsychopharmacology 2017; 42:831.
* Dichter GS, Felder JN, Petty C, et al. The effects of psychotherapy on neural responses to rewards in major depression. Biol Psychiatry 2009; 66:886.
* Dichter GS, Felder JN, Smoski MJ. The effects of Brief Behavioral Activation Therapy for Depression on cognitive control in affective contexts: An fMRI investigation. J Affect Disord 2010; 126:236.
* Mori A, Okamoto Y, Okada G, et al. Effects of behavioural activation on the neural circuit related to intrinsic motivation. BJPsych Open 2018; 4:317.
* Yokoyama S, Okamoto Y, Takagaki K, et al. Effects of behavioral activation on default mode network connectivity in subthreshold depression: A preliminary resting-state fMRI study. J Affect Disord 2018; 227:156.
* Lewinsohn PM. A behavioral approach to depression. In: The psychology of depression: Contemporary theory and research, Friedman RJ, Katz MM (Eds), John Wiley & Sons, Oxford 1974. p.318.
* Kanter JW, Manos RC, Bowe WM, et al. What is behavioral activation? A review of the empirical literature. Clin Psychol Rev 2010; 30:608.
* Soucy Chartier I, Provencher MD. Behavioural activation for depression: efficacy, effectiveness and dissemination. J Affect Disord 2013; 145:292.
* Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, et al. A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol 1996; 64:295.
* Ekers D, Webster L, Van Straten A, et al. Behavioural activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PLoS One 2014; 9:e100100.
* Ekers D, Richards D, McMillan D, et al. Behavioural activation delivered by the non-specialist: phase II randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2011; 198:66.
* Collado A, Calderón M, MacPherson L, Lejuez C. The efficacy of behavioral activation treatment among depressed Spanish-speaking Latinos. J Consult Clin Psychol 2016; 84:651.
* Richards DA, Ekers D, McMillan D, et al. Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2016; 388:871.
* Hopko DR, Lejuez CW, LePage JP, et al. A brief behavioral activation treatment for depression. A randomized pilot trial within an inpatient psychiatric hospital. Behav Modif 2003; 27:458.
* O'Mahen HA, Woodford J, McGinley J, et al. Internet-based behavioral activation--treatment for postnatal depression (Netmums): a randomized controlled trial. J Affect Disord 2013; 150:814.
* O'Mahen HA, Richards DA, Woodford J, et al. Netmums: a phase II randomized controlled trial of a guided Internet behavioural activation treatment for postpartum depression. Psychol Med 2014; 44:1675.
* Etherton JL, Farley R. Behavioral activation for PTSD: A meta-analysis. Psychol Trauma 2022; 14:894.
* Pott SL, Kellett S, Green S, et al. Behavioral activation for depression delivered by drug and alcohol treatment workers: A pilot randomized controlled trial. J Subst Abuse Treat 2022; 139:108769.
* Daughters SB, Magidson JF, Anand D, et al. The effect of a behavioral activation treatment for substance use on post-treatment abstinence: a randomized controlled trial. Addiction 2018; 113:535.
* Janssen NP, Hendriks GJ, Sens R, et al. Cost-effectiveness of behavioral activation compared to treatment as usual for depressed older adults in primary care: A cluster randomized controlled trial. J Affect Disord 2024; 350:665.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (October suppl):1.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinical-practice-guidelines (Accessed on October 20, 2016).
* Management of Major Depressive Disorder Working Group. VA/DoD clinical practice guideline for the management of major depressive disorder – Version 4.0. Department of Veterans Affairs and the Department of Defense, Washington, DC 2022.
* Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 2. Psychological Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:524.
* Depression in adults: treatment and management. National Institute for Health and Care Excellence. Available at: www.nice.org.uk/guidance/ng222 (Accessed on September 19, 2022).
* mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (‎mhGAP)‎, version 2.0. World Health Organization. Available at: apps.who.int/iris/handle/10665/250239 (Accessed on September 19, 2022).
* Cook JW, Baker TB, Fiore MC, et al. Evaluating four motivation-phase intervention components for use with primary care patients unwilling to quit smoking: a randomized factorial experiment. Addiction 2021; 116:3167.
* Moradveisi L, Huibers MJ, Renner F, et al. Behavioural activation v. antidepressant medication for treating depression in Iran: randomised trial. Br J Psychiatry 2013; 202:204.
* Weinstock LM, Melvin C, Munroe MK, Miller IW. Adjunctive Behavioral Activation for the Treatment of Bipolar Depression: A Proof of Concept Trial. J Psychiatr Pract 2016; 22:149.
* Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16:606.
* Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: A new depression and diagnostic severity measure. Psychiatr Ann 2002; 32:509.
* Dimidjian S, Davis KJ. Newer variations of cognitive-behavioral therapy: behavioral activation and mindfulness-based cognitive therapy. Curr Psychiatry Rep 2009; 11:453.
* Lejuez CW, Hopko DR, Acierno R, et al. Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behav Modif 2011; 35:111.
* Muñoz RF, Ying YW, Bernal G, et al. Prevention of depression with primary care patients: a randomized controlled trial. Am J Community Psychol 1995; 23:199.
* Huguet A, Rao S, McGrath PJ, et al. A Systematic Review of Cognitive Behavioral Therapy and Behavioral Activation Apps for Depression. PLoS One 2016; 11:e0154248.
* Han A, Kim TH. Effects of internet-delivered behavioral activation on individuals with depressive symptoms: A systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res 2022; 152:104.
* Patel V, Weobong B, Weiss HA, et al. The Healthy Activity Program (HAP), a lay counsellor-delivered brief psychological treatment for severe depression, in primary care in India: a randomised controlled trial. Lancet 2017; 389:176.
* Weobong B, Weiss HA, McDaid D, et al. Sustained effectiveness and cost-effectiveness of the Healthy Activity Programme, a brief psychological treatment for depression delivered by lay counsellors in primary care: 12-month follow-up of a randomised controlled trial. PLoS Med 2017; 14:e1002385.
* Ruzickova T, Carson J, Argabright S, et al. Online behavioural activation during the COVID-19 pandemic decreases depression and negative affective bias. Psychol Med 2023; 53:795.
* Manos RC, Kanter JW, Busch AM. A critical review of assessment strategies to measure the behavioral activation model of depression. Clin Psychol Rev 2010; 30:547.
* Zeiss AM, Lewinsohn PM, Muñoz RF. Nonspecific improvement effects in depression using interpersonal skills training, pleasant activity schedules, or cognitive training. J Consult Clin Psychol 1979; 47:427.
* Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E, et al. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010; 40:211.
* Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, et al. Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. Br J Psychiatry 2010; 196:173.
* Driessen E, Hollon SD, Bockting CL, et al. Does Publication Bias Inflate the Apparent Efficacy of Psychological Treatment for Major Depressive Disorder? A Systematic Review and Meta-Analysis of US National Institutes of Health-Funded Trials. PLoS One 2015; 10:e0137864.
* Ekers D, Richards D, Gilbody S. A meta-analysis of randomized trials of behavioural treatment of depression. Psychol Med 2008; 38:611.
* Mazzucchelli T, Kane R, Rees C. Behavioral activation treatments for depression in adults: A meta-analysis and review. Clinical Psychology Science and Practice 2009; 16:383.
* Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med 2013; 10:e1001454.
* Cuijpers P, Karyotaki E, Harrer M, Stikkelbroek Y. Individual behavioral activation in the treatment of depression: A meta analysis. Psychother Res 2023; 33:886.
* Hopko DR, Armento ME, Robertson SM, et al. Brief behavioral activation and problem-solving therapy for depressed breast cancer patients: randomized trial. J Consult Clin Psychol 2011; 79:834.
* Gortner ET, Gollan JK, Dobson KS, Jacobson NS. Cognitive-behavioral treatment for depression: relapse prevention. J Consult Clin Psychol 1998; 66:377.
* Dobson KS, Hollon SD, Dimidjian S, et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. J Consult Clin Psychol 2008; 76:468.
* Ekers D, Godfrey C, Gilbody S, et al. Cost utility of behavioural activation delivered by the non-specialist. Br J Psychiatry 2011; 199:510.
* IsHak WW, Hamilton MA, Korouri S, et al. Comparative Effectiveness of Psychotherapy vs Antidepressants for Depression in Heart Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2024; 7:e2352094.Topic 14677 Version 6.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией — специфические вмешательства и]]

  - [[Большое депрессивное расстройство у взрослых — продолжение и поддерживающее л]]